第一章 總則
第一條 為建立健全深圳市社會(huì )醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì )醫療保險制度。
政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。
基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會(huì )醫療保險。
第四條 本市社會(huì )醫療保險制度應遵循廣覆蓋、?；?、可持續、公平與效率相結合、權利與義務(wù)相對應、保障水平與社會(huì )生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則。
第五條 市社會(huì )保險行政部門(mén)主管本市社會(huì )醫療保險工作，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社會(huì )保險機構)具體承辦社會(huì )醫療保險工作。
市政府有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內，負責有關(guān)社會(huì )醫療保險工作。
第六條 市政府可根據社會(huì )醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會(huì )醫療保險費。用人單位應當為其本市戶(hù)籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶(hù)籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：
?。ㄒ唬┍臼袘?hù)籍未滿(mǎn)18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會(huì )保險并滿(mǎn)1年以上的非本市戶(hù)籍少年兒童、在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫療保險二檔；
?。ǘ┻_到法定退休年齡前具有本市戶(hù)籍且年滿(mǎn)18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔；
?。ㄈ┻_到法定退休年齡后隨遷入戶(hù)本市且沒(méi)有按月領(lǐng)取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔；
?。ㄋ模┫硎茏畹蜕畋Ｕ洗龅谋臼袘?hù)籍非從業(yè)居民參加基本醫療保險一檔；
?。ㄎ澹┍臼袘?hù)籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔；
?。╊I(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加基本醫療保險二檔；
?。ㄆ撸┰诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔；
?。ò耍┻_到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。
職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。
職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第（一）項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會(huì )保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿(mǎn)18周歲的本市戶(hù)籍非從業(yè)居民，向戶(hù)籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。
第十一條 本辦法第八條第（二）項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：
?。ㄒ唬﹨⒓踊踞t療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿(mǎn)60周歲、女性未滿(mǎn)50周歲的，按繳費基數的8%繳費；男性滿(mǎn)60周歲、女性滿(mǎn)50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費；
?。ǘ﹨⒓踊踞t療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第（三）項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第（二）、（三）項規定的人員由本人向戶(hù)籍所在地的社會(huì )保險機構申請辦理個(gè)人參保手續。
第十二條 本辦法第八條第（四）、（五）項規定的人員，分別由民政部門(mén)、殘聯(lián)部門(mén)統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第（六）項規定的人員，由市社會(huì )保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第（七）項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實(shí)際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：
?。ㄒ唬?014年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)15年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)10年；
?。ǘ?015年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)16年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)11年；
?。ㄈ?016年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)17年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)12年；
?。ㄋ模?017年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)18年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)13年；
?。ㄎ澹?018年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)19年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)14年；
?。?019年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)20年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年；
?。ㄆ撸?020年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)21年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年；
?。ò耍?021年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)22年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年；
?。ň牛?022年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)23年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年；
?。ㄊ?023年辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)24年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年；
?。ㄊ唬?024年及以后辦理按月領(lǐng)取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿(mǎn)25年，其中本市實(shí)際繳費年限滿(mǎn)15年。
本辦法第八條第（七）項規定的人員，不滿(mǎn)前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費；選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第（一）項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實(shí)際繳費和累計繳費年限的計算；按國家規定的醫療保險關(guān)系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿(mǎn)15年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿(mǎn)15年的享受基本醫療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫療保險一檔不滿(mǎn)15年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至15年后享受基本醫療保險一檔待遇。經(jīng)市社會(huì )保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第（八）項規定的人員，按在職人員有關(guān)規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定；繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。
第十七條 參加基本醫療保險的人員同時(shí)參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費；參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費；參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì )醫療保險，不得重復享受社會(huì )醫療保險待遇。
第十九條 用人單位和個(gè)人繳費人員應當依照社會(huì )保險登記等有關(guān)規定辦理登記、年審、變更、注銷(xiāo)等手續。
市市場(chǎng)監督管理、民政部門(mén)和市機構編制管理機關(guān)應當及時(shí)向市社會(huì )保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門(mén)應當及時(shí)向市社會(huì )保險機構通報參保人的戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等情況。
第二十條 社會(huì )醫療保險費由參保單位或參保人的開(kāi)戶(hù)銀行按月托收后，轉入市社會(huì )保險機構在銀行開(kāi)設的社會(huì )保險基金賬戶(hù)。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。
基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。
原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限；原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限；原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進(jìn)入基本醫療保險基金。
基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門(mén)診統籌基金和調劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進(jìn)入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個(gè)人賬戶(hù)。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準范圍內的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療費用）由基本醫療保險基金按本辦法規定支付；屬于地方補充醫療保險支付范圍的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地方補充醫療費用）由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。
第二十四條 醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，納入醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，分賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得相互擠占和調劑。
第二十五條 醫療保險基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。
醫療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時(shí)，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶(hù)籍非從業(yè)居民參加醫療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫療保險基金來(lái)源為：
?。ㄒ唬┽t療保險費及其利息；
?。ǘ┽t療保險費滯納金；
?。ㄈ┽t療保險基金合法運營(yíng)收益；
?。ㄋ模┱a貼；
?。ㄎ澹┢渌杖?。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個(gè)人賬戶(hù)上的結余按國家有關(guān)規定計算利息并計入個(gè)人賬戶(hù)。
第二十九條 市社會(huì )保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個(gè)人賬戶(hù)，主要用于支付門(mén)診醫療費用，具體比例如下：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ税?%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個(gè)人賬戶(hù)；其中年滿(mǎn)45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個(gè)人賬戶(hù)；
?。ǘ﹨⒈Ｈ税?1.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個(gè)人賬戶(hù)；其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個(gè)人賬戶(hù)的金額按月計入個(gè)人賬戶(hù)；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ送Ｖ估U費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個(gè)人賬戶(hù)，費用由大病統籌基金支付。
基本醫療保險一檔繳費的其余部分進(jìn)入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。
第三十條 市社會(huì )保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門(mén)診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門(mén)診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。
社區門(mén)診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診基本醫療費用；調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑；大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。
第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時(shí)養老保險待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應將其基本醫療保險關(guān)系轉移至養老保險關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結本市的醫療保險關(guān)系。
參保人跨省、自治區、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫療保險關(guān)系轉移接續依照國家有關(guān)規定執行。
參保人在廣東省內跨地區流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫療保險關(guān)系轉移接續依照廣東省有關(guān)規定執行。
參保人個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法轉移的，提供轉入地社會(huì )保險機構相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶(hù)余額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶(hù)余額，并終結在本市的醫療保險關(guān)系。
參保人死亡的，個(gè)人賬戶(hù)余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結醫療保險關(guān)系；一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。
第四章 就醫與轉診
第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：
?。ㄒ唬┗踞t療保險一檔參保人在市內定點(diǎn)醫療機構就醫；
?。ǘ┗踞t療保險二檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫，經(jīng)結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫；住院及門(mén)診大病在市內定點(diǎn)醫療機構就醫；
?。ㄈ┗踞t療保險三檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫，經(jīng)結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫；門(mén)診大病在市內定點(diǎn)醫療機構就醫；住院在選定社康中心的結算醫院就醫；
?。ㄋ模┓媳巨k法規定的其他就醫情形。
第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定；無(wú)用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫。
第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門(mén)診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門(mén)診和住院就醫轉診的，應經(jīng)原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專(zhuān)科特長(cháng)的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。
第三十五條 參保人在本市市內定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：
?。ㄒ唬┧疾》N屬于市社會(huì )保險行政部門(mén)公布的轉診疾病種類(lèi)；
?。ǘ┙?jīng)本市市屬三級醫院或市級專(zhuān)科醫院檢查會(huì )診仍未能確診的疑難病癥；
?。ㄈ儆诒臼惺袑偃夅t院或市級專(zhuān)科醫院目前無(wú)設備或技術(shù)診治的危重病人。
接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：
?。ㄒ唬┨顚?xiě)市外轉診申請表；
?。ǘ┦赵\醫院主診醫生或科主任出具意見(jiàn)；
?。ㄈ┽t院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。
轉出的定點(diǎn)醫療機構應同時(shí)將轉診信息報市社會(huì )保險機構備案。
參保人轉往本市定點(diǎn)的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫療機構發(fā)生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會(huì )保險機構申請審核報銷(xiāo)。
第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。
第三十八條 本市戶(hù)籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長(cháng)期居住的，可在其長(cháng)期居住地選定三家當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會(huì )保險機構備案。
本市直通車(chē)企業(yè)參保人長(cháng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會(huì )保險機構備案。
本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會(huì )保險機構申請審核報銷(xiāo)；屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會(huì )保險機構申請審核報銷(xiāo)。
辦理了備案手續的參保人在備案的定點(diǎn)醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發(fā)生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷(xiāo)。
第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ酸t療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會(huì )保險機構與定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結算；
?。ǘ﹨⒈Ｈ酸t療費用屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶(hù)中劃扣；個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，應當由參保人現金支付；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ酸t療費用使用家庭成員個(gè)人賬戶(hù)支付的，由本市定點(diǎn)醫療機構從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶(hù)中劃扣；
?。ㄋ模┰诜潜臼卸c(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會(huì )保險機構申請報銷(xiāo)，市社會(huì )保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發(fā)生的門(mén)診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷(xiāo)：
?。ㄒ唬┙?jīng)結算醫院同意轉診到非結算醫院發(fā)生的門(mén)診醫療費用；
?。ǘ┮蚬ね獬龌虺霾钤诜墙Y算醫院急診搶救發(fā)生的門(mén)診醫療費用；
?。ㄈ┮蚓驮\的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生電腦故障、社會(huì )保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發(fā)生的門(mén)診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷(xiāo)：
?。ㄒ唬┙?jīng)醫院同意，住院時(shí)憑醫生處方在院外購買(mǎi)基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品；
?。ǘ┙?jīng)醫院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目；
?。ㄈ┮蚓驮\的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生電腦故障或因社會(huì )保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關(guān)單據和資料向市社會(huì )保險機構申請審核報銷(xiāo)。
第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內申請報銷(xiāo)，逾期不予報銷(xiāo)。
第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)應出示本人的社會(huì )保障卡。定點(diǎn)醫療機構在接受參保人就醫時(shí)，應查驗參保人社會(huì )保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點(diǎn)醫療機構確定參保人所持社會(huì )保障卡為其本人的，應對其發(fā)生的醫療費用按規定予以記賬；無(wú)法確定參保人所持社會(huì )保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務(wù)。
參保人就醫時(shí)不按規定出示社會(huì )保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫療機構和市社會(huì )保險機構不予受理。
第五章 醫療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個(gè)人賬戶(hù)余額可繼續使用。
為本市戶(hù)籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開(kāi)始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇；在入戶(hù)之日起30天以?xún)葢{嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規定享受醫療保險待遇。
本辦法第十條規定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學(xué)生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。
第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務(wù)設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。
地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同市衛生部門(mén)制定公布的目錄執行。
特殊醫用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì )保險行政部門(mén)公布的范圍和最高支付限額執行。
第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人門(mén)診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內定點(diǎn)醫療機構醫生開(kāi)具的處方購買(mǎi)醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由個(gè)人自付。
基本醫療保險一檔參保人連續參保滿(mǎn)一年，在同一醫療保險年度內個(gè)人自付的門(mén)診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿(mǎn)70周歲以上的支付80%。
享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個(gè)人賬戶(hù)積累額超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分可用于支付以下費用：
?。ㄒ唬┍救嗽诙c(diǎn)零售藥店購買(mǎi)基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用；
?。ǘ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t療保險的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫療機構就診時(shí)自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用；
?。ㄈ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;
?。ㄋ模﹪?、廣東省及本市規定的其他醫療費用。
第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個(gè)人賬戶(hù)支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：
?。ㄒ唬┛谇豢浦委熧M用；
?。ǘ┛祻屠懑熧M用；
?。ㄈ┐笮歪t療設備檢查治療費用；
?。ㄋ模┦姓幎ǖ钠渌椖抠M用。
第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點(diǎn)醫療機構門(mén)診做大型醫療設備檢查和治療所發(fā)生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門(mén)診大病待遇：
?。ㄒ唬┞阅I功能衰竭門(mén)診透析；
?。ǘ┝腥脶t療保險支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥；
?。ㄈ盒阅[瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療；
?。ㄋ模┭巡?zhuān)科門(mén)診治療；
?。ㄎ澹┰偕系K性貧血專(zhuān)科門(mén)診治療；
?。┑刂泻Ｘ氀獙?zhuān)科門(mén)診治療；
?。ㄆ撸╋B內良性腫瘤專(zhuān)科門(mén)診治療；
?。ò耍┦姓鷾实钠渌樾?。
第五十二條 參保人申請享受門(mén)診大病待遇的，應向市社會(huì )保險機構委托的醫療機構申請認定，經(jīng)市社會(huì )保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫療機構就醫。
參保人連續參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月的，自其申請之日起享受大病門(mén)診待遇；連續參保時(shí)間未滿(mǎn)36個(gè)月的，自市社會(huì )保險機構核準之日起享受大病門(mén)診待遇。享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：
?。ㄒ唬┻B續參保時(shí)間未滿(mǎn)12個(gè)月的，支付比例為60%；
?。ǘ┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月未滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為75%；
?。ㄈ┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門(mén)診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫療費用按以下規定處理：
?。ㄒ唬儆诨踞t療保險藥品目錄中甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品的，分別由社區門(mén)診統籌基金按80%和60%的比例支付；
?。ǘ儆诨踞t療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門(mén)診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。
參保人因病情需要經(jīng)結算醫院同意轉診到其他醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫療費用，由社區門(mén)診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷(xiāo)；其他情形在非結算醫院發(fā)生的門(mén)診醫療費用社區門(mén)診統籌基金不予報銷(xiāo)。
社區門(mén)診統籌基金在一個(gè)醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門(mén)診醫療費用，總額最高不得超過(guò)1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過(guò)起付線(xiàn)的由參保人支付；超過(guò)起付線(xiàn)的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線(xiàn)按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線(xiàn)。
第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線(xiàn)以上部分，按以下規定支付：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ艘言诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%；
?。ǘ┗踞t療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養老保險待遇的，支付比例為90%；
?。ㄈ┗踞t療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發(fā)生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì )保險行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：
?。ㄒ唬儆趪a(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付；
?。ǘ儆谶M(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實(shí)際住院床位費支付，但不得超過(guò)下列規定標準：
?。ㄒ唬┗踞t療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價(jià)格的第一檔；
?。ǘ┗踞t療保險三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價(jià)格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個(gè)人賬戶(hù)：
?。ㄒ唬┪礉M(mǎn)70周歲的，每月20元；
?。ǘM(mǎn)70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額?；踞t療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過(guò)其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。
第六十一條 每個(gè)醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時(shí)間按下列標準執行：
?。ㄒ唬┻B續參保時(shí)間不滿(mǎn)6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；
?。ǘ┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)6個(gè)月不滿(mǎn)12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；
?。ㄈ┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月不滿(mǎn)24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；
?。ㄋ模┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)24個(gè)月不滿(mǎn)36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；
?。ㄎ澹┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月不滿(mǎn)72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；
?。┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個(gè)醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時(shí)間按下列標準執行：
?。ㄒ唬┻B續參保時(shí)間不滿(mǎn)6個(gè)月的，為1萬(wàn)元；
?。ǘ┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)6個(gè)月不滿(mǎn)12個(gè)月的，為5萬(wàn)元；
?。ㄈ┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月不滿(mǎn)24個(gè)月的，為10萬(wàn)元；
?。ㄋ模┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)24個(gè)月不滿(mǎn)36個(gè)月的，為15萬(wàn)元；
?。ㄎ澹┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)36個(gè)月不滿(mǎn)72個(gè)月的，為20萬(wàn)元；
?。┻B續參保時(shí)間滿(mǎn)72個(gè)月以上的，為100萬(wàn)元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫療保險費的連續時(shí)間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時(shí)間合并計算；超過(guò)3個(gè)月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時(shí)間。
用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會(huì )醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時(shí)間合并計算為連續參保時(shí)間。
第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發(fā)生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會(huì )保險機構對實(shí)際發(fā)生的醫療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷(xiāo)，其中屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的門(mén)診醫療費用，從其個(gè)人賬戶(hù)扣減。
第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發(fā)生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會(huì )保險機構對實(shí)際發(fā)生的醫療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷(xiāo)，其中屬于個(gè)人賬戶(hù)支付的門(mén)診醫療費用，從其個(gè)人賬戶(hù)扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點(diǎn)醫療機構、市外非本市定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的，在個(gè)人賬戶(hù)余額中扣減。
第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時(shí)醫療保險形式的待遇標準執行。
參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發(fā)生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
?。ㄒ唬┏巨k法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的；
?。ǘ攺墓ｋU基金、生育保險基金中支付的；
?。ㄈ斢傻谌素摀?；
?。ㄋ模斢晒残l生負擔的；
?。ㄎ澹┑絿?、港、澳、臺就醫的；
?。﹪?、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規定向市社會(huì )保險機構申請先行支付。
第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷(xiāo)，市社會(huì )保險機構對已報銷(xiāo)的憑證不予審核報銷(xiāo)。
第六章 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店
第七十一條 市社會(huì )保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過(guò)綜合考評、談判、招標的方式，從優(yōu)選擇醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構和定點(diǎn)服務(wù)項目。
市社會(huì )保險機構應當優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫療機構作為定點(diǎn)醫療機構；非營(yíng)利性醫療機構不能滿(mǎn)足醫療保險服務(wù)需要的，由市社會(huì )保險機構擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫療機構作為定點(diǎn)醫療機構。
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開(kāi)。
第七十二條 醫院、門(mén)診部、社康中心申請成為定點(diǎn)醫療機構的，應當具備以下條件：
?。ㄒ唬┚哂信c醫療機構等級相應的醫療技術(shù)設備和醫護人員；
?。ǘ┳袷貒?、廣東省、本市有關(guān)醫療服務(wù)管理的法律、法規、規章和其他規定；
?。ㄈ﹪栏駡绦袊?、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫療收費和藥品零售價(jià)格的各項規定，收費標準實(shí)行公示制度；
?。ㄋ模┏兄Z嚴格遵守本市社會(huì )醫療保險制度的有關(guān)政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿(mǎn)足社會(huì )醫療保險需要的軟硬件設備。
企事業(yè)單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請成為定點(diǎn)零售藥店的，應當具備以下條件：
?。ㄒ唬┚邆渌幤方?jīng)營(yíng)許可資格；
?。ǘ┳袷貒?、廣東省、本市有關(guān)醫藥服務(wù)管理的法律、法規、規章和規定；
?。ㄈ﹪栏駡绦袊?、廣東省、本市規定的藥品價(jià)格政策；
?。ㄋ模┠芗皶r(shí)供應醫療保險用藥；
?。ㄎ澹┰诹闶鬯幍隊I(yíng)業(yè)時(shí)間內，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監部門(mén)的要求和規定；
?。┏兄Z嚴格執行本市社會(huì )醫療保險制度有關(guān)政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿(mǎn)足社會(huì )醫療保險需要的軟硬件設備。
第七十四條 市社會(huì )保險機構選定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點(diǎn)資格的，應在市社會(huì )保險機構公布計劃的規定時(shí)間內向市社會(huì )保險機構提出申請；市社會(huì )保險機構應當在60日內對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店。
在同等條件下，規模較大、技術(shù)力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫療機構。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營(yíng)藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營(yíng)藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
第七十五條 市社會(huì )保險機構與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會(huì )保險機構根據定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每?jì)赡赀M(jìn)行一次信用等級評定并公布評定結果。
市社會(huì )保險機構依據評定結果對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費列入市社會(huì )保險機構部門(mén)預算。
第七十六條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費”的原則，按照本辦法的規定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。
第七十七條 定點(diǎn)醫療機構應當建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營(yíng)利為目的的各種開(kāi)單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟負擔。
第七十八條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實(shí)行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應嚴格執行政府有關(guān)醫療收費標準和藥品價(jià)格的規定，并予以公布。
定點(diǎn)醫療機構應向參保人提供門(mén)診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。
第八十條 定點(diǎn)醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時(shí)間不得少于兩年。
定點(diǎn)零售藥店應單獨留存參保人購買(mǎi)藥品的處方及明細清單，留存時(shí)間不得少于兩年。
第八十一條 定點(diǎn)醫療機構提供醫療服務(wù)時(shí)應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準的有關(guān)管理規定。
定點(diǎn)醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施，應事先告知參保人并征得其同意。
定點(diǎn)醫療機構與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。
第八十二條 定點(diǎn)醫療機構中具有執業(yè)資格的醫師可按協(xié)議規定為參保人提供醫療保險服務(wù)。
醫師違反醫療保險有關(guān)規定造成醫療保險基金損失的，市社會(huì )保險機構可拒絕其提供醫療保險服務(wù)，將處理結果向社會(huì )公布，通報其所在的定點(diǎn)醫療機構并向市衛生行政主管部門(mén)提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫療保險個(gè)人賬戶(hù)向定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)零售藥店應當按照下列規定進(jìn)行核查：
?。ㄒ唬┵徺I(mǎi)處方藥的，核查本市市內定點(diǎn)醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì )保障卡一致；
?。ǘ┵徺I(mǎi)非處方藥的，應持本人社會(huì )保障卡，并核查本市市內定點(diǎn)醫療機構出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶(hù)積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫療費用，按本辦法規定和協(xié)議約定與市社會(huì )保險機構結算。
市社會(huì )保險機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應約定結算方式和償付標準。
醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項、第（三）項情形的，發(fā)生的住院醫療費用由市社會(huì )保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷(xiāo)后，再與本市轉出醫院按協(xié)議約定的辦法結算。
第八十六條 市社會(huì )保險機構應與定點(diǎn)醫療機構約定償付標準，并按協(xié)議規定對定點(diǎn)醫療機構實(shí)際醫療費用低于約定償付標準的部分進(jìn)行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。
社區門(mén)診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。
第七章 監督檢查
第八十七條 市社會(huì )保險機構應當建立健全醫療保險基金財務(wù)制度，并將醫療保險基金收支情況向社會(huì )公布。
第八十八條 社會(huì )醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )的監督范圍。市財政、審計部門(mén)依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進(jìn)行定期審計，并將審計結果向市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )通報。
第八十九條 各級衛生行政主管部門(mén)、公立醫院管理機構應對定點(diǎn)醫療機構實(shí)行監督管理，將定點(diǎn)醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。
第九十條 市價(jià)格管理部門(mén)應對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監督。
市藥品監督管理部門(mén)應對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監督。
第九十一條 市社會(huì )保險機構組織設立社會(huì )保險醫療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )。社會(huì )保險醫療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )負責開(kāi)展下列工作：
?。ㄒ唬槭猩鐣?huì )保險行政部門(mén)依據本辦法制訂有關(guān)政策提供醫療保險方面的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)；
?。ǘ槭猩鐣?huì )保險機構進(jìn)行醫療保險監督檢查提供技術(shù)指導，對監督檢查中發(fā)生的醫療疑難問(wèn)題提供專(zhuān)家意見(jiàn)；
?。ㄈ槭猩鐣?huì )保險機構設立醫療保險門(mén)診大病病種等提供專(zhuān)家意見(jiàn)；
?。ㄋ模⒈Ｈ酸t療保險門(mén)診大病確認提供專(zhuān)家意見(jiàn)；
?。ㄎ澹⒈Ｈ伺c定點(diǎn)醫療機構因出入院發(fā)生的爭議提供專(zhuān)家意見(jiàn)，對異常醫療費用進(jìn)行評估；
?。┦猩鐣?huì )保險機構委托的其他醫療保險工作。
社會(huì )保險醫療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )的工作經(jīng)費列入市社會(huì )保險機構部門(mén)預算。
第九十二條 市社會(huì )保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會(huì )保險個(gè)人權益記錄方式定期免費寄送參保人。
參保人與市社會(huì )保險機構約定，以登錄社會(huì )保險個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁(yè)、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個(gè)人權益記錄的，市社會(huì )保險機構不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個(gè)人有權檢舉、控告定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì )保險機構工作人員的違法、違規行為。
舉報內容核實(shí)后，市社會(huì )保險機構從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經(jīng)費納入市社會(huì )保險機構的部門(mén)預算。
市社會(huì )保險機構對舉報的單位和個(gè)人信息予以保密。
第九十四條 市社會(huì )保險機構應對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實(shí)行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店未按規定提供醫療保險有關(guān)資料的，市社會(huì )保險機構可拒付相應的費用。
市社會(huì )保險機構進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關(guān)資料。
第九十五條 參保人遺失社會(huì )保障卡的，應及時(shí)向市社會(huì )保險機構掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫療費用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規定申請報銷(xiāo)、補記賬或從其個(gè)人賬戶(hù)中扣減。
第九十六條 參保人的社會(huì )保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會(huì )保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會(huì )保障卡遺失而未掛失導致其社會(huì )保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶(hù)損失由其本人承擔。
第九十七條 參保人對定點(diǎn)醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì )保險機構申請裁定，市社會(huì )保險機構應安排社會(huì )保險醫療專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )提出專(zhuān)家意見(jiàn)，自受理之日起10個(gè)工作日內確定應出院日期。
第九十八條 市社會(huì )保險機構發(fā)現社會(huì )保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì )保障卡的記賬功能，并通知參保人說(shuō)明情況。社會(huì )保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫療費用由參保人支付，經(jīng)核查沒(méi)有違規情形的，市社會(huì )保險機構應當恢復該社會(huì )保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷(xiāo)暫停期間發(fā)生的醫療費用。
第八章 法律責任
第九十九條 用人單位不辦理社會(huì )保險登記的，由市社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會(huì )保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會(huì )醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會(huì )保險機構投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規定繳納社會(huì )醫療保險費的，由市社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期改正并補繳應當繳納的社會(huì )醫療保險費；逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規定繳納社會(huì )醫療保險費超過(guò)兩年未被發(fā)現和投訴舉報的，市社會(huì )保險行政部門(mén)不再查處。
第一百零一條 用人單位補繳社會(huì )醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。
用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個(gè)人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會(huì )保險機構不予受理。
第一百零二條 用人單位應當參加社會(huì )醫療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。
用人單位參加社會(huì )醫療保險并補繳應當繳納的社會(huì )醫療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。
第一百零三條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì )保險機構所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規定處理。
定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。
第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會(huì )保險機構可暫停其社會(huì )保障卡記賬功能3個(gè)月；造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì )保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷(xiāo)，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。
?。ㄒ唬┺D借社會(huì )保障卡供他人使用的；
?。ǘ┩ㄟ^(guò)以藥易藥、以藥易物或倒賣(mài)藥品套取基本醫療保險基金的；
?。ㄈ┎捎枚啻尉歪t方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫療保險服務(wù)機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫療保險服務(wù)機構的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )醫療保險待遇的，由市社會(huì )保險行政部門(mén)按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價(jià)體系。
第一百零八條 市社會(huì )保險行政部門(mén)、市社會(huì )保險機構及其工作人員在社會(huì )醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第一百零九條 醫療保險關(guān)系行政相對人對市社會(huì )保險行政部門(mén)、市社會(huì )保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業(yè)可按不超過(guò)職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫療保險費，用于支付企業(yè)補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。
第一百一十三條 參加原養老保險行業(yè)統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì )保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì )醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領(lǐng)取養老保險待遇人員的規定辦理；需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。
第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養老保險待遇的參保人，應按市社會(huì )保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會(huì )保險機構提供一次指紋；未按時(shí)提供的，市社會(huì )保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇；補充提供指紋后，市社會(huì )保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關(guān)規定申請報銷(xiāo)。
市社會(huì )保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無(wú)法提供指紋的，應按市社會(huì )保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會(huì )醫療保險基金支付范圍的，按本市有關(guān)規定執行。
第一百一十六條 市社會(huì )保險行政部門(mén)可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門(mén)公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。
第一百一十八條 本辦法所稱(chēng)用人單位，是指本市行政區域內機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織。
本辦法所稱(chēng)參保單位，是指已參加社會(huì )醫療保險的用人單位。
本辦法所稱(chēng)參保人，是指已參加社會(huì )醫療保險的人員。
本辦法所稱(chēng)本市戶(hù)籍非從業(yè)居民，是指滿(mǎn)18周歲未達到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶(hù)籍人員，達到法定退休年齡但沒(méi)有按月領(lǐng)取養老保險待遇的本市戶(hù)籍人員和在本市領(lǐng)取居民養老保險待遇的人員。
第一百一十九條 轉業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實(shí)際繳費年限。
第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。
在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。
參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì )保險機構核準認定為門(mén)診大病的，其發(fā)生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險制度實(shí)施之前，年滿(mǎn)18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時(shí)參加生育醫療保險：
?。ㄒ唬┗踞t療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費；
?。ǘ┗踞t療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。
在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪(fǎng)視、計劃生育手術(shù)的基本醫療費用（不含嬰兒費用）仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。
第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金手續中斷參保不超過(guò)30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會(huì )醫療保險辦法》（深圳市人民政府令第180號）以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì )醫療保險補充規定的通知》（深府〔2008〕210號）、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫療保險納入住院醫療保險的通知》（深府〔2010〕126號）自本辦法施行之日起廢止。
